Skip to content
+7 701 729-36-11
|
support@ayurvedika.ru
Telegram
Instagram
Vk
Facebook
YouTube
Результат поиска:
КОНСУЛЬТАЦИИ
Порядок проведения онлайн-консультаций
Форма записи на онлайн-консультацию
Календарь бронирования онлайн-консультаций
Консультант
МАГАЗИН
Условия оплаты и доставки
ЖУРНАЛ
Основы аюрведы
Домашние средства
Продукты питания
Кулинария
Женская рубрика
Видеотека
ССЫЛКИ
ФОРУМ
КОНТАКТЫ
Результат поиска:
Форма записи на онлайн-консультацию
Форма записи на онлайн-консультацию
Вебмастер
2024-02-13T13:49:07+06:00
1
Исходные данные и файлы
2
Дополнительные сведения
3
Анамнез
4
Режим дня и рацион
5
Отправка
Согласие на оказание услуги
*
> Порядок проведения онлайн-консультаций
Я прочитал(а) и соглашаюсь с порядком проведения онлайн-консультаций.
Согласие на обработку личных данных
*
Я соглашаюсь на хранение и использование своих данных, при условии конфиденциальности информации.
Обращение
*
Первичное
Повторное
Имя, отчество, фамилия
*
Имя
Отчество
Фамилия
Email
*
Введите email
Подтвердите email
Телефон
*
Skype
*
Место проживания
*
Населённый пункт
Область / Край / Штат / Провинция
Страна
Brunei Darussalam
Австралия
Австрия
Азербайджан
Аландские острова
Албания
Алжир
Американское Самоа
Ангилья
Ангола
Андорра
Антарктида
Антигуа и Барбуда
Аргентина
Армения
Аруба
Афганистан
Багамские острова
Бангладеш
Барбадос
Бахрейн
Беларусь
Белиз
Бельгия
Бенин
Берег Слоновой Кости
Бермудские острова
Болгария
Боливия
Бонайре, Синт-Эстатиус и Саба
Босния и Герцеговина
Ботсвана
Бразилия
Британская территория Индийского океана
Буркина-Фасо
Бурунди
Бутан
Вануату
Великобритания
Венгрия
Венесуэла
Виргинские острова, Британия
Виргинские острова, США
Восточный Тимор
Вьетнам
Габон
Гаити
Гайана
Гамбия
Гана
Гваделупа
Гватемала
Гвинея
Гвинея-Бисау
Германия
Гернси
Гибралтар
Гондурас
Гонконг
Гренада
Гренландия
Греция
Грузия
Гуам
Дания
Джерси
Джибути
Доминика
Доминиканская Республика
Египет
Замбия
Западная Сахара
Зимбабве
Израиль
Индия
Индонезия
Иордания
Ирак
Иран
Ирландия
Исландия
Испания
Италия
Йемен
Кабо-Верде
Казахстан
Каймановы острова
Камбоджа
Камерун
Канада
Катар
Кения
Кипр
Киргизия
Кирибати
Китай
Кокосовые острова
Колумбия
Коморские острова
Конго
Конго, Демократическая Республика
Корея, Демократическая Народная Республика
Корея, Республика
Коста-Рика
Куба
Кувейт
Кюрасао
Лаосская Народно-Демократическая Республика
Латвия
Лесото
Либерия
Ливан
Ливия
Литва
Лихтенштейн
Люксембург
Маврикий
Мавритания
Мадагаскар
Майотта
Макао
Малави
Малайзия
Мали
Малые отдаленные острова США
Мальдивы
Мальта
Марокко
Мартиника
Маршалловы Острова
Мексика
Микронезия
Мозамбик
Молдова
Монако
Монголия
Монсеррат
Мьянма
Намибия
Науру
Непал
Нигер
Нигерия
Нидерланды
Никарагуа
Ниуэ
Новая Зеландия
Новая Каледония
Норвегия
Объединенные Арабские Эмираты
Оман
Остров Буве
Остров Мэн
Остров Норфолк
Остров Рождества
Остров Херд и острова Макдональд
Острова Кука
Острова Св. Елены, Вознесения и Тристан-да-Кунья
Острова Теркс и Кайкос
Пакистан
Палау
Палестина, Государство
Панама
Папуа Новая Гвинея
Парагвай
Перу
Питкэрн
Польша
Португалия
Пуэрто-Рико
Реюньон
Российская Федерация
Руанда
Румыния
США
Сальвадор
Самоа
Сан Марино
Сан-Томе и Принсипи
Саудовская Аравия
Святой Престол
Северная Македония
Северные Марианские острова
Сейшельские острова
Сен-Бартелеми
Сен-Мартен
Сен-Пьер и Микелон
Сенегал
Сент-Винсент и Гренадины
Сент-Китс и Невис
Сент-Люсия
Сербия
Сингапур
Синт-Маартен
Сирийская Арабская Республика
Словакия
Словения
Соломоновы острова
Сомали
Судан
Суринам
Сьерра-Леоне
Таджикистан
Тайвань
Тайланд
Танзания, Объединенная Республика
Того
Токелау
Тонга
Тринидад и Тобаго
Тувалу
Тунис
Туркменистан
Турция
Уганда
Узбекистан
Украина
Уоллис и Футуна
Уругвай
Фарерские острова
Фиджи
Филиппины
Финляндия
Фолклендские острова
Франция
Французская Гвиана
Французская Полинезия
Хорватия
Центральная Африканская Республика
Чад
Черногория
Чехия
Чили
Швейцария
Швеция
Шпицберген и Ян-Майен
Шри Ланка
Эквадор
Экваториальная Гвинея
Эритрея
Эсватини
Эстония
Эфиопия
Южная Африка
Южная Георгия и Южные Сандвичевы острова
Южные Французские Территории
Южный Судан
Ямайка
Япония
Приложите файлы
*
1. Фото – портрет (
обязательно
),
2. Фото – в полный рост (
обязательно
),
3. Копии текущих результатов обследований, анализов; врачебных заключений и т.д.
4. Дополнительные фотографии (например, фотографии поражённых участков кожи и т.д.).
Перетащите сюда файлы или
Выберите файлы
Допустимые типы файлов: jpg, jpeg, gif, png, pdf, doc, Макс. размер файла: 4 MB, Макс. файлов: 10.
Приложите файлы
1. Копии текущих результатов обследований, анализов; врачебных заключений и т.д.,
2. Дополнительные фотографии (например, фотографии поражённых участков кожи и т.д.).
Перетащите сюда файлы или
Выберите файлы
Допустимые типы файлов: jpg, jpeg, gif, png, pdf, doc, docx, Макс. размер файла: 4 MB, Макс. файлов: 10.
Дата рождения
*
ДД точка ММ точка ГГГГ
Рост (см)
*
Вес (кг)
*
Семейное положение
*
Холост / Не замужем
Женат / Замужем
Разведён / Разведена
Вдовец / Вдова
Ребёнок
Профессия
Характер работы
*
Возможен множественный выбор.
Не работаю
Сидячая
Подвижная
Командировки
Посменная
Вахтовая
Ночная
Другое
Опишите характер работы своими словами
*
Уровень стресса
*
0
1
2
3
4
5
Характер голода и усвоения пищи
*
Регулярный голод и нормальное усвоение
Иногда сильный, иногда слабый голод и усвоение
Сильный, частый голод и быстрое усвоение
Слабый, редкий голод и медленное усвоение
Другое
Hidden
Опишите характер голода и усвоения пищи своими словами
*
Hidden
Характер стула
*
Возможен множественный выбор.
Сухой
Жидкий
Регулярный
Нерегулярный
Оформленный
Неоформленный
Другое
Опишите характер стула своими словами
*
Характер мочеиспускания
*
Возможен множественный выбор.
Нормальное
Скудное
Обильное
Частое
Редкое
С болью
Со жжением
Другое
Опишите характер мочеиспускания своими словами
*
Вредные привычки
Возможен множественный выбор.
Нет
Курение
Алкоголь
Наркотики
Другое
Опишите вредные привычки своими словами
*
Жалобы и диагнозы
*
Текущие жалобы и поставленные врачами диагнозы (с указанием продолжительности).
Анамнез болезни
*
Начало заболевания, динамика жалоб и симптомов с момента начала заболевания до момента обращения. Факторы, с которыми вы связываете данное заболевание, какие исследования и какое лечение проводилось, каковы результаты. Для каждого заболевания в отдельности.
Анамнез болезни
*
Опишите своими словами динамику жалоб и симптомов с момента первичного обращения по настоящий момент. Для каждого заболевания в отдельности.
Анамнез жизни
*
Перенесённые ранее заболевания, существующая хроническая патология со стороны различных органов и систем органов, операции, травмы и т.п.
Семейный анамнез
Наличие подобных симптомов у кровных родственников, наследственные заболевания и т.п.
Гинекологический и акушерский анамнез (для женщин)
Перенесённые гинекологические заболевания и операции на женских половых органах, менструальный цикл, его особенности, периодичность, болезненность и т.п.
Были ли ранее беременности, как протекали, каков их исход.
Аллергологический анамнез
Аллергические реакции, в том числе на лекарственные средства, вакцины, пищевые продукты, растения и т.п. Характер проявлений при развитии аллергии.
Привычный режим дня
*
Подробно опишите режим дня в будние и выходные дни.
Особенности питания
*
Привычный рацион, меню в будние и выходные дни, пищевые пристрастия, привычки в питании, время и режим приёма пищи.
Текущие состояние режима дня и рациона питания
*
Опишите насколько исполнялись рекомендации по режиму дня, поведению и питанию, сделанные на предыдущей консультации. А также что не удалось изменить и по какой причине.
Ваши дополнения, пожелания, ожидания
Name
Это поле используется для проверочных целей, его следует оставить без изменений.
Δ
Page load link
Go to Top