Форма записи на онлайн-консультацию

1Исходные данные и файлы

2Дополнительные сведения

3Анамнез

4Режим дня и рацион

5Отправка

Согласие на оказание услуги*
> Порядок проведения онлайн-консультаций
- Я прочитал(а) и соглашаюсь с порядком проведения онлайн-консультаций.
Согласие на обработку личных данных*
- Я соглашаюсь на хранение и использование своих данных, при условии конфиденциальности информации.
Обращение*
- Первичное
- Повторное
Имя, отчество, фамилия*
Имя Отчество Фамилия
Email*
Введите email Подтвердите email
Телефон*
Skype*
Место проживания*
Населённый пункт Область / Край / Штат / Провинция Страна
Приложите файлы*
1. Фото – портрет (обязательно),
2. Фото – в полный рост (обязательно),
3. Копии текущих результатов обследований, анализов; врачебных заключений и т.д.
4. Дополнительные фотографии (например, фотографии поражённых участков кожи и т.д.).

Перетащите сюда файлы или

Допустимые типы файлов: jpg, jpeg, gif, png, pdf, doc, Макс. размер файла: 4 MB, Макс. файлов: 10.
Приложите файлы
1. Копии текущих результатов обследований, анализов; врачебных заключений и т.д.,
2. 4. Дополнительные фотографии (например, фотографии поражённых участков кожи и т.д.).

Перетащите сюда файлы или

Допустимые типы файлов: jpg, jpeg, gif, png, pdf, doc, docx, Макс. размер файла: 4 MB, Макс. файлов: 10.

Жалобы и диагнозы*
Текущие жалобы и поставленные врачами диагнозы (с указанием продолжительности).
Анамнез болезни*
Начало заболевания, динамика жалоб и симптомов с момента начала заболевания до момента обращения. Факторы, с которыми вы связываете данное заболевание, какие исследования и какое лечение проводилось, каковы результаты. Для каждого заболевания в отдельности.
Анамнез болезни*
Опишите своими словами динамику жалоб и симптомов с момента первичного обращения по настоящий момент. Для каждого заболевания в отдельности.
Анамнез жизни*
Перенесённые ранее заболевания, существующая хроническая патология со стороны различных органов и систем органов, операции, травмы и т.п.
Семейный анамнез
Наличие подобных симптомов у кровных родственников, наследственные заболевания и т.п.
Гинекологический и акушерский анамнез (для женщин)
Перенесённые гинекологические заболевания и операции на женских половых органах, менструальный цикл, его особенности, периодичность, болезненность и т.п.

Были ли ранее беременности, как протекали, каков их исход.
Аллергологический анамнез
Аллергические реакции, в том числе на лекарственные средства, вакцины, пищевые продукты, растения и т.п. Характер проявлений при развитии аллергии.

Привычный режим дня*
Подробно опишите режим дня в будние и выходные дни.
Особенности питания*
Привычный рацион, меню в будние и выходные дни, пищевые пристрастия, привычки в питании, время и режим приёма пищи.
Текущие состояние режима дня и рациона питания*
Опишите насколько исполнялись рекомендации по режиму дня, поведению и питанию, сделанные на предыдущей консультации. А также что не удалось изменить и по какой причине.

Ваши дополнения, пожелания, ожидания
Name
Это поле используется для проверочных целей, его следует оставить без изменений.