Форма записи

УСЛОВИЯ И ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ОНЛАЙН-КОНСУЛЬТАЦИЙ →

"*"обозначает обязательные поля

1Исходные данные и файлы

2Дополнительные сведения

3Анамнез

4Режим дня и рацион

5Отправка

Согласие на оказание услуги*

Я прочитал(а) и соглашаюсь с порядком проведения онлайн-консультаций.

Согласие на обработку личных данных*

Я соглашаюсь на хранение и использование своих данных, при условии конфиденциальности информации.

Обращение*

Первичное

Повторное

Имя, отчество, фамилия*

Имя Отчество Фамилия

Email*

Введите email Подтвердите email

Телефон*

Skype*

Место проживания*

Населённый пункт Область / Край / Штат / Провинция Страна

Приложите файлы*

1. Фото – портрет (обязательно),
2. Фото – в полный рост (обязательно),
3. Копии текущих результатов обследований, анализов; врачебных заключений и т.д.
4. Дополнительные фотографии (например, фотографии поражённых участков кожи и т.д.).

Перетащите сюда файлы или

Допустимые типы файлов: jpg, jpeg, gif, png, pdf, doc, Макс. размер файла: 4 MB, Макс. файлов: 10.

Приложите файлы

1. Копии текущих результатов обследований, анализов; врачебных заключений и т.д.,
2. Дополнительные фотографии (например, фотографии поражённых участков кожи и т.д.).

Перетащите сюда файлы или

Допустимые типы файлов: jpg, jpeg, gif, png, pdf, doc, docx, Макс. размер файла: 4 MB, Макс. файлов: 10.

Жалобы и диагнозы*

Текущие жалобы и поставленные врачами диагнозы (с указанием продолжительности).

Анамнез болезни*

Начало заболевания, динамика жалоб и симптомов с момента начала заболевания до момента обращения. Факторы, с которыми вы связываете данное заболевание, какие исследования и какое лечение проводилось, каковы результаты. Для каждого заболевания в отдельности.

Анамнез болезни*

Опишите своими словами динамику жалоб и симптомов с момента первичного обращения по настоящий момент. Для каждого заболевания в отдельности.

Анамнез жизни*

Перенесённые ранее заболевания, существующая хроническая патология со стороны различных органов и систем органов, операции, травмы и т.п.

Семейный анамнез

Наличие подобных симптомов у кровных родственников, наследственные заболевания и т.п.

Гинекологический и акушерский анамнез (для женщин)

Перенесённые гинекологические заболевания и операции на женских половых органах, менструальный цикл, его особенности, периодичность, болезненность и т.п.

Были ли ранее беременности, как протекали, каков их исход.

Аллергологический анамнез

Аллергические реакции, в том числе на лекарственные средства, вакцины, пищевые продукты, растения и т.п. Характер проявлений при развитии аллергии.